Neue Studie: Wahl der Antikoagulation bei CKD beeinflusst die Nierenfunktion

 

Nicht valvuläres Vorhofflimmern ist häufig mit weiteren Komorbiditäten wie Diabetes-Typ-2 und einer eingeschränkten Nierenfunktion (CKD) assoziiert. Bei der Wahl der antikoagulativen Therapie sollte daher auch die Entwicklung der Nierenfunktion berücksichtigt werden. Eine erste prospektive Beobachtungsstudie zur Wirksamkeit und Sicherheit von Rivaroxaban im Vergleich zu VKA bei der Behandlung von Patientinnen und Patienten mit nv VHF und fortgeschrittener CKD, gibt hier Hinweise.1
Chronische Nierenerkrankungen und Diabetes mellitus sind häufige, gemeinsam auftretende Komorbiditäten.2 Durch Diabetes steigt zudem das Risiko einer abnehmenden Nierenfunktion und eines terminalen Nierenversagens.3 Treten diese Komorbiditäten in Kombination mit nv VHF auf, erhöht sich das Schlaganfall- und Blutungsrisiko deutlich.3-5 Entsprechend ist bei diesen Patientinnen und Patienten der Erhalt der Nierenfunktion, über die Schlaganfallprophylaxe hinaus, ein entscheidender Faktor bei der Wahl der oralen Antikoagulation.
 
Rivaroxaban vs. VKA:  Vorteil bei Erhalt der Nierenfunktion


Wie sicher und wirksam ist eine antikoagulative Therapie bei nv VHF-Patientinnen und -Patienten mit fortgeschrittener CKD? Und welche Auswirkungen hat die Therapie auf die Nierenfunktion? Die bereits in der Phase-III-Studie ROCKET AF und aus verschiedenen retrospektiven Beobachtungsstudien gewonnenen Erkenntnisse zur Anwendung von Rivaroxaban werden nun durch die prospektive Beobachtungsstudie XARENO ergänzt.1,4,5 In die Studie waren Patientinnen und Patienten mit nv VHF und einer fortgeschrittenen CKD (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate [eGFR] zwischen 15 und 29 ml/min pro 1,73 m2) eingeschlossen, die entweder mit Rivaroxaban oder VKA behandelt waren.1 Etwa 40 % der Patienten hatten zusätzlich Diabetes. Verglichen wurde die Wirksamkeit und Sicherheit von Rivaroxaban im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten (VKA).1

 

 

Die wichtigsten Ergebnisse im Überblick

 

Für Patientinnen und Patienten, die mit Rivaroxaban vs. VKA behandelt wurden, zeigte sich nach einer Nachbeobachtungszeit von mindestens einem Jahr ein:

 

  • Signifikant größerer klinischer Gesamtnutzen (weniger Schlaganfälle und andere thromboembolische Ereignisse, weniger schwere Blutungen und eine niedrigere Sterblichkeit) (Inzidenzratenverhältnis [IRR] 0,68; 95 %-KI: 0,47–0,96).1

  • Signifikant geringeres Risiko für Nierenversagen (CKD-Stadium 5) (IRR = 0,40; 95 %-KI: 0,22–0,71).1

  • Signifikant geringeres Risiko für Dialyse (IRR = 0,08; 95 %-KI: 0,01–0,63).1

 

Inzidenzratenverhältnisse und 95% Konfidenzintervalle nach einem Jahr Nachbeobachtung
Abb. 1: Propensity Score Matched Analysis: Inzidenzratenverhältnisse (95 % KI) nach einem Jahr Nachbeobachtung in der XARENO-Studie für nv VHF-Patienten mit fortgeschrittener CKD unter Therapie mit Rivaroxaban im Vergleich zu  VKA.
IRR = Inzidenzratenverhältnis, KI = Konfidenzintervall, TIA = transitorische ischämische Attacke, SE = systemische Embolie, CKD = chronische Nierenerkrankung

 

 

 

Die XARENO-Studie im Detail


Die XARENO-Studie war eine prospektive, nicht-interventionelle, multizentrische Studie mit nv VHF-Patientinnen und -Patienten mit CKD (n = 1.550), die in fünf europäischen Ländern durchgeführt wurde.1 In die Studie wurden mit Rivaroxaban (n = 766) oder mit VKA (n = 695) behandelte nv VHF-Betroffene mit geschätzten glomerulären Filtrationsraten (eGFR) zwischen 15 und 49 ml/min pro 1,73 m2 eingeschlossen. Patientinnen und Patienten, die nach Ermessen der behandelnden Ärztinnen und Ärzte nicht mit einem Antikoagulans behandelt wurden, wurden ebenfalls in die Analyse aufgenommen (n = 89). Die vorab festgelegte Nachbeobachtungszeit betrug mindestens 12 Monate.
Die primären, verblindet beurteilten Endpunkte waren u. a. die Progression der CKD und der klinische Gesamtnutzen, der sich aus der Kombination der Endpunkte Schlaganfall, andere thromboembolische Ereignisse, schwere Blutungen und Gesamtmortalität ergab. Das statistische Verfahren der Propensity Score Matched Analysis (PSMA) wurde verwendet, um die Rivaroxaban- und die VKA-Gruppe zu vergleichen.1
 

 

Demographische Daten der in XARENO
Tab. 1: Demographische Daten der in XARENO eingeschlossenen Patientinnen und Patienten bei Studieneinschluss (intent-to-treat set)1
VKA = Vitamin-K-Antagonisten; OAC = orale Antikoagulation; SD = Standardabweichung; CHA2DS2-VASC = klinischer Risikoscore für das Auftreten eines Schlaganfalls bei Personen mit Vorhofflimmern: Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Alter ≥75 Jahre (2 Punkte), Diabetes mellitus, Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA, 2 Punkte), Gefäßerkrankung, Alter 65–74, Geschlechtskategorie (weiblich); eGFR = geschätzte glomeruläre Filtrationsrate


 

Umfangreiche Evidenz aus der klinischen Praxis


Obgleich häufig in Studien zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittener CKD ausgeschlossen waren, liegt für Rivaroxaban eine große Zahl verschiedener Studien aus dem Praxisalltag vor, die für Betroffene mit nv VHF und verschiedenen Komorbiditäten die Auswirkungen der Antikoagulation auf die Nierenfunktion untersuchten (Abb. 2). Die XARENO-Studie stellt eine weitere Ergänzung dar und liefert entscheidende neue Hinweise, wie das Fortschreiten der CKD verhindert und der klinische Verlauf für Personen mit Vorhofflimmern und fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung verbessert werden kann.

 

Studien für Patienten mit nvVHF
 
Abb. 2: Studien, die für Patientinnen und Patienten mit nv VHF und verschiedenen Komorbiditäten die Auswirkungen der Antikoagulation auf die Nierenfunktion untersuchten (kein Anspruch auf Vollständigkeit).1,6-13

 

Das jüngste Beispiel neben der XARENO-Studie ist die ANTENNA-Studie.13 In dieser retrospektiven Datenbank-Analyse wurde die Behandlung mit Rivaroxaban bei nierengesunden nv VHF-Patientinnen und Patienten (eGFR ≥ 50 ml/min pro 1,73 m2, kein terminales Nierenversagen in der Anamnese), denen erstmals eine antikoagulative Therapie verschrieben wurde, mit dem VKA Warfarin verglichen:

  • Unter Rivaroxaban war das Risiko für eine Verdopplung des Serumkreatinin-Spiegels oder eines Rückgangs der eGFR um ≥ 30 % im Vergleich zu VKA signifikant reduziert.13
  • Patientinnen und Patienten die Rivaroxaban erhielten, hatten im Vergleich zur VKA-Therapie ein geringeres Risiko für eine Verschlechterung der Nierenfunktion im Laufe der Zeit. 13

Mit XARENO und Studien wie ANTENNA liegt für Rivaroxaban ein breites Spektrum von Studien aus dem Praxisalltag vor, die auf einen besseren Erhalt der Nierenfunktion bei nv vHF-Patienten im Vergleich zu VKA hinweisen.
 
PP-XAR-DE-2719-1

 

Referenzen und Erläuterungen:

  • Kreutz RH et al. A real-world, prospective observational study to compare Rivaroxaban vs. Vitamin-K-Antagonist treatment in patients with non-valvular atrial fibrillation and advanced chronic kidney disease. Poster presented at ACC. Washington DC, USA, 2.–4. April 2022. Return to content
  • ERA-EDTA Registry: ERA-EDTA Registry Annual Report 2013. Return to content
  • Hart RG et al. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Patients With Chronic Kidney Disease. Canadian Journal of Cardiology. 2013;29(7):S71-S78. Return to content
  • Patel MR et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891. Return to content
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  • Bonnemeier H et al. Clin Res Cardiol 2019, 108 (Suppl 1): Abstract V1126. Return to content
  • Coleman CI et al. Rivaroxaban’s Impact on Renal Decline in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: A US MarketScan Claims Database Analysis. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. 2019;25:107602961986853. Return to content
  • Hernandez AV et al. Rivaroxaban vs. warfarin and renal outcomes in non-valvular atrial fibrillation patients with diabetes. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2020;6(4):301-307. Return to content
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