Lungenembolie

Schwer kranke COVID-19-Patienten entwickeln häufiger Blutgerinnsel, beobachten Mediziner. Dadurch können wichtige Blutgefäße, etwa in der Lunge, verstopfen. Was bedeutet das für Patienten? Wir haben mit dem Thrombose-Experten Dr. med. Frank Misselwitz darüber gesprochen.

Herr Misselwitz, es gibt Hinweise darauf, dass Patienten mit COVID-19 dazu neigen, Blutgerinnsel zu bilden und diese zu Embolien, also dem Verschluss von Blutgefäßen, führen können. Wie beurteilen Sie dieses neue Wissen? 

Gerade in den ersten Wochen der akuten Infektionsphase haben mich täglich Ärzte und Professoren, mit denen wir schon seit vielen Jahren eng zusammenarbeiten, angerufen und von Thrombosen beziehungsweise Lungenembolien bei COVID-19-Patienten berichtet. Das hatte zunächst niemand vermutet, weil jeder davon ausgegangen ist, dass das Coronavirus ein Lungenvirus ist, welches die Lunge angreift und schwere Atemwegsinfektionen hervorruft.

Inzwischen verdichten sich die Hinweise jedoch. Eine niederländische Veröffentlichung, bei der Daten von 184 Patienten analysiert wurden, stellte Thrombosen bei einem Drittel der COVID-19-Erkrankten fest. Das ist viel mehr als normalerweise üblich bei Patienten mit einer bakteriellen Lungenentzündung zum Beispiel.

Ist bekannt, dass Viruserkrankungen zu Thrombosen führen können?

Das kann man so verallgemeinernd nicht sagen. Es gibt Viren, die genau das Gegenteil machen, d.h. die Blutungen hervorrufen. Die meisten Viruserkrankungen haben keinen Einfluss auf Thrombosen.

Was genau macht das Coronavirus im Körper?

Ganz genau wissen wir das noch nicht. Aber allgemein können wir inzwischen sagen, dass durch COVID-19 sehr stark die Gefäßinnenwände, die sogenannten Endothelzellen geschädigt werden. Das geht einher mit einer stark entzündlichen Reaktion. Diese führt dazu, dass sich bei den betroffenen Patienten nicht nur in den großen Gefäßen Gerinnsel bilden, sondern teilweise auch in den kleinen Gefäßen. Und manchmal sogar an mehr als einer Stelle. Das kann dann zu Organversagen aufgrund der Verstopfung der Gefäße durch Blutgerinnsel führen.

Gibt es Faktoren, die Thrombosen bei Corona-Patienten begünstigen?

Generell können wir sagen, dass vor allem die schwer erkrankten COVID-19-Patienten betroffen sind – also Patienten in einem Zustand, in dem der Organismus ohnehin schon sehr angeschlagen ist. Darüber hinaus gibt es natürlich eine Reihe allgemein bekannter Risikofaktoren – etwa ein höheres Lebensalter, Übergewicht und Diabetes mellitus. Spezifische Risikofaktoren sind wahrscheinlich vorgeschädigte Blutgefäße, also zum Beispiel Arteriosklerose. Abgesehen davon ist die genaue Entstehung noch weitestgehend unklar. Da ist man erst am Anfang der wissenschaftlichen Untersuchung. 

Können blutverdünnende Medikamente diese Risiken mindern?

Es gibt inzwischen eine Beobachtungsstudie mit über 2.700 COVID-19-Patienten in den USA, die darauf hindeutet, dass die therapeutische Gabe von Blutgerinnungshemmern die Krankenhaussterblichkeit bei Corona-Patienten deutlich senkt. Es fehlen allerdings randomisierte, kontrollierte klinische Studien. Diese laufen derzeit noch.  

Gibt es offizielle Empfehlungen zur Gabe von Blutgerinnungshemmern bei COVID-19? 

Generell wird bei inneren Erkrankungen, die zu einer Bettlägerigkeit führen, eine Thrombose-Prophylaxe empfohlen. Ganz allgemein und unabhängig von COVID-19. Diese Medikamente können natürlich auch bei bettlägerigen Corona-Patienten eingesetzt werden, vorzugsweise mit dem Gerinnungshemmer Heparin.

Es gibt eine allgemeine Empfehlung seitens wissenschaftlicher Fachorganisationen zur Gabe von Blutgerinnungshemmern bei stationär behandelten COVID-19-Patienten, insbesondere, wenn sie intensivmedizinisch behandelt werden. Und natürlich bei Patienten, die bereits eine Thrombose hatten. Was im Moment noch für ganz schwer erkrankte Patienten diskutiert wird, ist eine höher dosierte Thromboseprophylaxe bis hin zu einer therapeutischen Dosierung. Da haben wir aber noch kein abschließend gesichertes Wissen.

Was bedeuten die neuen Erkenntnisse für Patienten, die die Erkrankung zuhause durchmachen?

Das wissen wir noch nicht. Es gibt noch keine Empfehlung zur prophylaktischen Gabe von Blutgerinnungshemmern bei COVID-19-Patienten, die zuhause behandelt werden. Dazu müssen wir zunächst laufende Studien abwarten. Es gibt allerdings Hinweise, dass bei Patienten in häuslicher Behandlung das Thromboserisiko deutlich geringer ist – wenn auch nicht gleich Null.

Patienten, die zum Beispiel aufgrund einer Herzerkrankung bereits blutverdünnende Medikamente nehmen, sollten diese weiterhin wie verordnet nehmen. Auf gar keinen Fall sollten sie jetzt eine Selbstmedikation vornehmen. 

Es ist auch ganz wichtig, dass sie routinemäßig ihre Arzttermine wahrnehmen. Wir beobachten schwere Fälle lebensbedrohlicher Thrombosen bei Menschen, die nicht an COVID-19 erkrankt sind, die nicht oder zu spät diagnostiziert werden. Viele scheuen in der aktuellen Corona-Pandemie den Arztbesuch aus Angst vor einer Infektion. Das kann gefährliche Folgen haben, wenn zum Beispiel die Behandlung eines Herzinfarktes zeitlich verzögert wird. Im schlimmsten Fall erwächst daraus eine größere Herzschädigung, als wenn man den Infarkt rechtzeitig behandelt hätte.

Was sind Alarmsignale für eine Thrombose?

Es gibt natürlich Symptome – in diesem Fall häufig für eine Tiefe Beinvenen-Thrombose, die durch Bettlägerigkeit und die Grunderkrankung verursacht wird: Das Blut staut sich in den Beinvenen und es kann sich dort ein Gerinnsel bilden. Das Bein bzw. häufig der Unterschenkel ist dann geschwollen, schmerzhaft und gerötet. Manchmal kann man sogar einen Venenstrang ertasten. Das ist dann ein Zeichen, das den Patienten sofort zum Arzt führen sollte.

Dr. med. Frank Misselwitz 

Bevor Frank Misselwitz in der Arzneimittel-Forschung bei Bayer tätig wurde, arbeitete er mehr als zehn Jahre als Arzt an Universitätskliniken und betreute Patienten im Rahmen einer Blutgerinnungs-Sprechstunde. Ab 2002 war er bei Bayer als Leiter der klinischen Entwicklung maßgeblich an der Entwicklung des innovativen Blutgerinnungshemmers Rivaroxaban (Markenname Xarelto^®) beteiligt. Dafür erhielten er und sein Team 2009 den Deutschen Zukunftspreis des Bundespräsidenten. Ab 2005 leitete er den Therapiebereich Herz-Kreislauf-Erkrankungen und ist heute als Executive Scientist für Bayer tätig.

Weiterführende Links:

Informationen für Patienten rund um die Themen Vorhofflimmern, Thrombose, Lungenembolie, koronare Herzerkrankung und periphere arterielle Verschlusserkrankung (>>LINK)

Thrombosis Adviser – Information for professionals and patients about prevention and treatment of thromboembolic disorders (English only) (>>LINK)

Das Gerinnungssystem ist ein lebenswichtiger Schutzmechanismus unseres Körpers. Er verhindert zum Beispiel, dass wir nach einer Verletzung verbluten. Bei an sich gesunden Personen wird nach Verletzungen das Gerinnungssystem sehr schnell aktiviert, um die offene Wunde zu verschließen.

Dieser normale Prozess unseres Körpers heißt Hämostase und ist essentiell, um die Integrität der Blutgefäße zu erhalten. Bestimmte Zellen im Blut (die Blutplättchen oder auch Thrombozyten genannt werden) wandern in den Wundbereich und bilden einen Blut stillenden Pfropf, der die Wunde vorläufig abdichtet. Gleichzeitig zu diesem Vorgang wird in einem fein regulierten Zusammenspiel die Blutgerinnung in Gang gesetzt. Dabei wird dieser noch lose Pfropf durch die Bildung von Protein-Fäden verstärkt, sodass die Wunde endgültig verschlossen wird.

Die für die Heilung so wichtige Gerinnung kann aber dann zu ernsthaften Komplikationen führen, wenn sie innerhalb der Blutgefäße stattfindet (Thrombose), da so der natürliche Blutfluss gestört wird. So entstehen Lungenembolien vor allen Dingen auf Grund eines Blutgerinnsels, das sich in den tiefen Venen der Beine und des Beckens entwickeln und mit dem Blutstrom in die Lunge eingeschwemmt werden kann.

Im Normalfall sorgt das Blutgerinnungssystem also dafür, dass zwischen gerinnungsfördernden und gerinnungshemmenden Faktoren ein gut ausbalanciertes Gleichgewicht herrscht und es verhindert, dass sich Blutgerinnsel an falscher Stelle, z. B. in einem Blutgefäß, bilden.

Die Entwicklung einer Thrombose hängt meist von verschiedenen Faktoren ab. Eine dieser Faktoren ist die gestörte Blutströmung. Der Blutstrom, der über die Beinvenen zurück zum Herzen fließt, wird durch die Venenklappen und die Muskelpumpe gewährleistet.

Die Venenklappen sind taschenförmige Ausstülpungen auf der Innenseite der Venen, die gleich einem Rückschlagventil den Blutfluss in nur eine Richtung erlauben – nämlich zurück zum Herzen. Unterstützt wird dieser Transport durch die sogenannte Muskelpumpe. Dabei üben Fuß- und Beinmuskulatur Druck auf die Venen aus und verstärken den Blutfluss Richtung Herz.

Ist dieser Mechanismus gestört, kann es zu einer Verlangsamung des Blutflusses kommen, was die Entstehung einer Thrombose und darauffolgend eine Lungenembolie begünstigen kann. Typische Situationen, die die Funktion der Muskelpumpe einschränken und somit die Entstehung einer Thrombose fördern, sind andauernde Bettlägerigkeit aufgrund einer Erkrankung oder die Ruhigstellung des Beines, zum Beispiel durch Gips-Verbände.

Ein weiterer Faktor zur Entwicklung einer Thrombose ist die Beschädigung der Gefäßwand. Diese kann z. B. bei Operationen, Verletzungen, Entzündungen der Venen oder bei Krampfadern (Varikose) auftreten. Wenn ein Gefäß beschädigt wird, setzt der Körper einen Prozess zur Heilung in Gang, die sog. Blutgerinnung. Wenn dieser normale Prozess krankhaft wird, bilden sich Gerinnsel innerhalb der Blutgefäße (Thrombus), die sich später ablösen können und in die Lunge gelangen.

Eine Thrombose kann auch als Folge einer erhöhten Gerinnungsneigung auftreten. Unser Körper hat natürliche gerinnungsfördernde und –hemmende Substanzen, die im Gleichgewicht stehen. Der Mangel an einer der gerinnungshemmenden Substanzen kann zur erhöhten Gerinnungsneigung führen und damit zur Entwicklung einer Thrombose. Solche Mängel können vererbt oder erworben sein, z. B. durch Medikamente.

Die Symptome einer Lungenembolie sind unspezifisch und daher oft nicht eindeutig zu erkennen. Patienten äußern jedoch häufig Beschwerden wie Atemnot, Schmerzen im Brustkorb, Synkope (Ohnmacht), Fieber, Husten und/oder blutigen Auswurf. Die Symptome sind meistens abhängig von der Größe des Gerinnsels (Embolus) und vom persönlichen Gesundheitszustand.

Bei Verdacht auf eine Lungenembolie nimmt der behandelnde Arzt eine ausführliche Diagnostik vor. Abgefragt werden die persönliche und familiäre Krankheitsgeschichte, gefolgt von einer körperlichen Untersuchung. Weiterhin werden die sogenannten Vitalparameter ermittelt sowie eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, ein EKG und eine Blutgasanalyse erstellt. Anhand der Ergebnisse kann unterschieden werden zwischen Patienten, die ein niedriges oder ein hohes Risiko für das Vorliegen einer Lungenembolie haben. Weitere Untersuchungen führen dann zum gesicherten Nachweis oder Ausschluss der Erkrankung.

Diese Untersuchungen sind:

Computertomografie: Mit einem speziellen Verfahren der Computertomografie kann eine Lungenembolie schnell und sicher erkannt oder ausgeschlossen werden. Diese Untersuchung erfolgt unter Röntgenstrahlung und erfordert die Verwendung von Röntgenkontrastmittel. Patienten mit Erkrankungen der Niere oder der Schilddrüse können daher nur mit besonderen Begleitmaßnahmen untersucht werden oder müssen mit anderen bildgebenden Verfahren abgeklärt werden.

Szintigrafie: Eine Alternative zur Computertomografie stellt die Szintigrafie dar. Dabei wird eine geringe Menge radioaktiven Materials in die Vene gespritzt und die Verteilung des Materials in den Lungengefäßen wird mit einem Detektor aufgezeichnet. Sollte ein Blutgefäß in der Lunge verstopft sein, dann zeigt sich keine Radioaktivität oberhalb dieses Abschnittes. Die Strahlenbelastung ist bei der Szintigrafie zwar deutlich geringer als bei der Computertomografie, aber das Verfahren kommt wegen der seltenen Verfügbarkeit und der im Verhältnis zum modernen CT langen Untersuchungsdauer in der Regel nur noch bei Patienten zum Einsatz, die eine Kontrastmittelallergie oder andere Eigenschaften haben, die eine CT-Untersuchung verbieten.

Echokardiografie: Diese Herzultraschall-Untersuchung ist eine Routinemethode zur Diagnose von Herz-Erkrankungen. Sie erfolgt ohne Röntgenstrahlung. Durch die bildhafte Darstellung können krankhafte Veränderungen erkannt werden.

D-Dimere: Diese sind bestimmte Abbauprodukte, die während der Entstehung und Auflösung von Blutgerinnseln gebildet werden. Sie können im Blut nachgewiesen werden. Bei D-Dimer-Spiegeln unter einem spezifischen Grenzwert ist eine Lungenembolie mit sehr hoher Sicherheit ausgeschlossen.

Zur akuten Auflösung des Thrombus erhalten einige Patienten eine sogenannte Lyse-Therapie.
Eine weitere wichtige Maßnahme der Lungenembolie-Behandlung besteht in einer Hemmung der Blutgerinnung (Antikoagulation) durch Gabe von Medikamenten zur Blutverdünnung (Antikoagulanzien). Diese sollen das Fortschreiten der Thrombose und ihre Folgen vermeiden. Die Therapie wird über einen Zeitraum von mehreren Monaten weitergeführt, um das erneute Auftreten von Thrombosen zu verhindern.

Antikoagulanzien – Gerinnungshemmende Medikamente

Seit den 1930er Jahren werden zur Prophylaxe und Behandlung Tiefer Venen-Thrombosen und Lungenembolie blutverdünnende Therapien eingesetzt. Heparine und Vitamin-K-Antagonisten haben sich in der Vergangenheit bewährt. Doch erfordert insbesondere die Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten eine kontinuierliche Überwachung der Gerinnung (sog. INR-Wert).

Seit einigen Jahren stehen neue wirksame Therapien zur Verfügung, bei denen das Medikament als Tablette eingenommen werden kann, ohne regelmäßige Kontrolle der Gerinnung, des sogenannten INR-Werts (internationalisierte normalisierte Ratio). Diese neuen Medikamente können an bestimmten Stellen des Gerinnungssystems eingreifen und dort gut kontrollierbar dazu beitragen, die Gerinnungsneigung, also auch die Neigung Thrombosen hervorzurufen, zu verringern. Zu den sogenannten „neuen Antikoagulanzien“ zählen beispielsweise die Faktor-Xa-Hemmer.

Heparine

Heparine sind Hemmstoffe der Blutgerinnung (Antikoagulanzien). Sie kommen natürlicherweise im Körper als Bestandteile des Bindegewebes vor. Heparine werden überwiegend aus der Darmschleimhaut von Schweinen gewonnen, während neuere Präparate künstlich (synthetisch) hergestellt werden. Antikoagulanzien hemmen die Blutgerinnung und können so die Bildung von Blutgerinnseln weitgehend verhindern und den Abbau von vorhandenen unterstützen.

Da Heparine im Verdauungstrakt zerstört werden, müssen sie als Spritze oder über Infusionen verabreicht werden. Die Spritzen werden unter die Haut (subkutan = s.c.) oder in eine Vene injiziert. Bei den Heparinen unterscheidet man zwischen:

• unfraktioniertem (Standard-)Heparin (UFH), dessen Moleküle relativ groß sind
• niedermolekularem Heparin (NMH) mit kleineren Molekülen

Letztere sind eine Weiterentwicklung des unfraktionierten Heparins und weisen gegenüber diesem eine einfachere Anwendung und Dosierbarkeit sowie bessere Verträglichkeit auf. Heute werden überwiegend niedermolekulare Heparine als Antikoagulazien verwendet.

Vitamin-K-Antagonisten

Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wirken als Gegenspieler des Vitamin K, das zur Bildung mehrerer Gerinnungsfaktoren in der Leber benötigt wird. Auf diese Weise wird die Gerinnungsfähigkeit des Blutes vermindert. Beispiele für Wirkstoffe sind Phenprocoumon oder Warfarin.

Diese Antikoagulanzien können oral, d.h. in Form von Tabletten eingenommen werden. Bei den VKA handelt es sich um wirksame Arzneimittel, die bereits in den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts zugelassen wurden. Nachteilig ist, dass die Wirkung mithilfe eines Gerinnungstests (Quick-Test oder INR) regelmäßig kontrolliert und die Dosierung ständig angepasst werden muss. Ferner kann die Wirkung des VKA durch viele andere Medikamente und durch Nahrungsmittel beeinflusst werden.

Faktor-Xa-Hemmer

Die Blutgerinnung ist ein komplexer Ablauf, der über ein mehrstufiges System (Gerinnungskaskade) gesteuert und kontrolliert wird. Verschiedene Enzyme – Eiweiße, die Reaktionen zwischen zwei Molekülen fördern oder hemmen können – übernehmen dabei zentrale Aufgaben zur Regulation.

Eines dieser Enzyme, die auch als Gerinnungsfaktoren bezeichnet werden, ist der sogenannte Faktor X (Faktor zehn). Er übt an einem zentralen Punkt, der sogenannten Gerinnungskaskade, seine regulierende Funktion aus. Solange die Blutgerinnung, beispielsweise durch eine Schürfwunde, nicht angeregt wird, liegt Faktor X in seiner inaktiven Form vor. Kommt es zu einer Verletzung oder wird wie beim Vorhofflimmern die Bildung eines Thrombus initiiert, wird das Enzym in seine aktive Form (Faktor Xa) umgewandelt und führt letztlich mit dazu, dass sich ein Gerinnsel bilden kann.

Sogenannte Faktor-Xa-Hemmer machen sich diese zentrale Funktion des Faktors zu Beginn der Gerinnungskaskade zunutze, indem sie an entscheidender Stelle an das Enzym binden und so dessen Wirkung blockieren. Dies führt dazu, dass das Blut keine Blutgerinnsel bilden kann, also „flüssig“ bleibt. Dieser Effekt ist bei einer Tiefen Venen-Thrombose und Lungenembolie erwünscht und trägt dazu bei, dass sich die Thromben im Bein bzw. in der Lunge auflösen.