Thrombose-Prophylaxe nach Hüft-/ Kniegelenksersatz

Thrombose-Prophylaxe nach Hüft- und Kniegelenksersatz

Eine Thrombose ist eine Gefäßerkrankung, bei der sich ein Blutgerinnsel (Thrombus) in einem Gefäß bildet. Grundsätzlich können Thrombosen in allen Blutgefäßen vorkommen. Am häufigsten treten Thrombosen jedoch in den tiefen Bein- und Beckenvenen auf.

Die Entstehung einer Thrombose hat meist nicht nur einen Grund allein. Bereits vor über 150 Jahren beschrieb der Berliner Pathologe Rudolf Virchow drei Faktoren, die sich gegenseitig verstärken und die Entstehung einer Thrombose begünstigen:

eine Veränderung des Blutstromes: Verlangsamung oder Verwirbelung des Blutflusses (z. B. Verlangsamung durch Bettlägerigkeit)
Schäden an der Gefäßwand (z. B. bei Operationen)
Veränderungen der Blutzusammensetzung, zum Beispiel Vermehrung von Blutgerinnungsfaktoren postoperativ, während der Schwangerschaft oder nach der Geburt des Kindes.

Diese drei Faktoren werden „Virchow’sche-Trias“ genannt und gelten noch heute. Jedes Jahr sind in Deutschland bis zu 100.000 Menschen erstmals von einer Thrombose betroffen. Besonders gefährdet sind Patienten, die sich einer größeren orthopädischen Operation am Bein unterziehen, z. B. dem Einsetzen einer Hüft- oder Kniegelenksendoprothese. Bei diesen Patienten wird heute in aller Regel eine Thrombose-Prophylaxe als vorbeugende Maßnahme durchgeführt.

Ebenfalls gefährdet sind Frauen während der Schwangerschaft, in der Zeit nach der Geburt sowie während der Einnahme von Hormonpräparaten zur Empfängnisverhütung oder als Hormonersatztherapie während und nach den Wechseljahren.

Häufigkeit und Vorkommen von Thrombosen

Pro Jahr sind etwa 90 bis 130 von 100.000 Menschen erstmals von einer Tiefen Venen-Thrombose betroffen; das entspricht etwa 0,1 % der Allgemeinbevölkerung. In Abhängigkeit von der Definition sowie von Alter, Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit und von zahlreichen Risikofaktoren kann die Häufigkeit stark schwanken.

Grundsätzlich können Thrombosen in allen Blutgefäßen vorkommen, sowohl in den Arterien, die mit dem sauerstoffreichen Blut die Körperorgane versorgen, als auch in den Venen, die das sauerstoffarme Blut aus den Organen zur Lunge transportieren. Die Thrombose wird dementsprechend Arteriothrombose (Thrombose in den Arterien) oder Phlebothrombose (Thrombose in den Venen) genannt.

Im Gegensatz zu den oberflächlichen Venen, die unter der Haut als blaue Adern sichtbar sind, verlaufen die tiefen Venen eingebettet zwischen der Bein- bzw. Armmuskulatur und sind nicht sichtbar. Am häufigsten treten Thrombosen in den tiefen Bein- und Beckenvenen auf (siehe Abb.).

Risikofaktoren und Folgen

Eine Thrombose-Entstehung hat meist nicht nur einen Grund allein, sondern verschiedene Faktoren können gemeinsam dazu führen, dass sich das Blutgerinnsel bildet. In der Fachsprache heißt dies, dass eine Thrombose „multifaktoriell“ bedingt ist. Veränderungen, die dazu führen, dass das Blut dickflüssiger wird, können die Entstehung einer Thrombose begünstigen. Dazu gehören zum Beispiel Bluterkrankungen, die mit der unkontrollierten Vermehrung von Blutzellen einhergehen, oder die Vermehrung von Gerinnungsfaktoren nach einer Operation.

Größere orthopädische Operationen am Bein, z. B. das Einsetzen eines künstlichen Hüft- oder Kniegelenks stellen ein besonders hohes Risiko für die Entstehung einer Thrombose dar. Deshalb sollten beispielsweise nach einer Knie-Operation vorbeugende Maßnahmen zur Verhinderung einer Thrombose durchgeführt werden.

Wichtige Risikofaktoren für die Entstehung einer Thrombose:

Große Operationen oder Verletzungen
Bettruhe aufgrund einer akuten Erkrankung oder Ruhigstellung einer Extremität
Krebserkrankungen
Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems
Bluterkrankungen, die mit der unkontrollierten Vermehrung von Blutzellen einhergehen
Schweres Krampfaderleiden (Varikosis)
Schwangerschaft und Wochenbett
Übergewicht
Rauchen
Einnahme bestimmter Medikamente: Hormone (z. B. Antibabypille, Hormon-Ersatztherapie in den Wechseljahren), Krebsmedikamente
Angeborene oder erworbene Blutgerinnungsstörungen
Höheres Lebensalter (über 60 Jahre)
Eine vorausgegangene Thrombose oder Lungenembolie

Folgen einer Thrombose

Es sind nicht nur die Thrombosen, sondern insbesondere ihre Folgen, die zur Erkrankung führen. Eine thrombosierte Arterie kann Sauerstoffarmut in einem von dieser Arterie versorgten Organ auslösen. Die wohl bekanntesten Beispiele dafür sind der Herzinfarkt durch den Verschluss eines Herzkranzgefäßes oder der Schlaganfall durch eine verstopfte Hirnarterie. Zum anderen kann sich akut der Blutpfropf lösen, mit dem Blutstrom fortgerissen werden und ein Lungengefäß verstopfen. Man spricht dann von einer Lungenembolie.

Postthrombotisches Syndrom

Eine Tiefe Venen-Thrombose kann die Venenklappen schädigen und den venösen Blutrückstrom erschweren. Dadurch kann das Gewebe des betroffenen Beines geschädigt werden. Man spricht bei diesem Folgeschaden auch vom „postthrombotischen Syndrom“.

Es kann dabei zu einer dauerhaften Schwellung des Fußes bzw. Beines kommen, meist verbunden mit einem Spannungs- und Schweregefühl. Darüber hinaus kann sich die Haut vor allem am Innenknöchel bräunlich verfärben und sich narbig verändern. In schweren Fällen entsteht ein Unterschenkelgeschwür (Ulcus cruris), das zu einem chronischen Verlauf neigt und schwer behandelbar ist.

Lungenembolie

Eine Thrombose kann schwerwiegende Folgen nach sich ziehen, wenn sich der Blutpfropf löst und mit dem Blutstrom fortgerissen wird. Gelangt der Thrombus bis zu den Lungenarterien und verstopft ein Blutgefäß, entsteht eine Lungenembolie. Dabei handelt es sich um eine gefürchtete und potenziell lebensbedrohliche Komplikation. Schätzungen zufolge sterben daran jährlich in Europa mehr als 500.000 Menschen. Die Hauptsymptome einer Lungenembolie sind Atemnot, Herzrasen und Schmerzen in der Brust. Ferner können Angst und Beklemmungsgefühl, (Blut-)Husten, Schweißausbrüche und Ohnmachtsanfälle auftreten. Da es sich um einen potenziell lebensbedrohlichen Zustand handelt, muss schon bei Verdacht auf Lungenembolie sofort ein Arzt gerufen werden.

Diagnose und Therapie

Aufgrund der gefürchteten und zum Teil lebensgefährlichen Komplikationen ist es von großer Bedeutung, Tiefe Venen-Thrombosen frühzeitig zu entdecken und zu behandeln. Für den Patienten ist eine Beinvenen-Thrombose nicht immer leicht zu erkennen. Die Anzeichen können unbestimmt sein oder fehlen. Das macht die Thrombose und ihre möglichen Folgen besonders gefährlich. Stellen sich die nachfolgend aufgeführten Beschwerden einzeln oder in Kombination ein, kann das auf das Vorliegen einer Beinvenen-Thrombose hindeuten.

Ziehende Schmerzen und Druckempfindlichkeit der Wade, Kniekehle oder Leiste
Schmerzverstärkung bei Druck auf die Wadenmuskulatur oder bei Beugung des Fußes
Schwellung des Beins, sodass sich dieses im Umfang vom anderen Bein unterscheidet
Glänzende, bläuliche oder violette Verfärbung des betroffenen Beines
Überwärmung des betroffenen Beines, sodass der Temperaturunterschied zum anderen Bein fühlbar ist
Verstärktes Hervortreten und Sichtbarwerden der Venen an der Oberfläche
Schmerz bei Druck auf die Fußsohle

Die Behandlung einer akuten Tiefen Venen-Thrombose ist sehr wichtig, denn bei einer Thrombose handelt es sich um einen Notfall. Bereits bei begründetem Verdacht auf eine Tiefe Venen-Thrombose muss daher die Behandlung unverzüglich eingeleitet werden.

Ziel der Thrombose-Behandlung ist es, das weitere Wachstum des Thrombus zu verhindern und die Thrombusauflösung zu unterstützen, um somit den Blutfluss in der Vene wiederherzustellen. Ferner sollen eine Lungenembolie und das postthrombotische Syndrom verhindert werden. Ein rechtzeitiger Arztbesuch und eine frühzeitige Behandlung der Thrombose verbessern die Erfolgsaussichten und beugen oft Schlimmerem vor.

Kompressionstherapie

Bei der unterstützenden Behandlung der Thrombose wird das Bein mit einer Kompressionsbinde gewickelt oder ein maßangefertigter Kompressionsstrumpf angezogen.

Die Kompressionstherapie sollte so früh wie möglich begonnen werden. Sie dient der Linderung der Beschwerden sowie dem Abschwellen der Beine. Zudem lassen sich Häufigkeit und Schwere des postthrombotischen Syndroms deutlich reduzieren.

Antikoagulanzien – Gerinnungshemmende Medikamente

Die erste und wichtigste Maßnahme der Thrombose-Behandlung besteht in einer Hemmung der Blutgerinnung (Antikoagulation) durch Gabe von Medikamenten zur Blutverdünnung (Antikoagulanzien). Diese sollen das Fortschreiten der Thrombose und ihre Folgen vermeiden. Die Therapie wird über einen Zeitraum von mehreren Monaten weitergeführt, um das erneute Auftreten von Thrombosen zu verhindern.

Die am häufigsten verwendeten Antikoagulanzien (gerinnungshemmende Medikamente), die zur Vorbeugung (Prophylaxe) und Behandlung von Thrombosen verwendet werden, sind Heparine und Vitamin-K-Antagonisten, Thrombin-Hemmer und Faktor-Xa-Hemmer. Heparin wird als Infusion oder per Spritze unter die Haut verabreicht. Nach einigen Tagen erfolgt meist eine Umstellung der Therapie auf Vitamin-K-Antagonisten in Tablettenform.

Seit einigen Jahren stehen alternative, einfacher durchzuführende Therapien zur Verfügung, bei denen das Medikament als Tablette eingenommen werden kann. Zu den sogenannten „neuen Antikoagulanzien“ zählen beispielsweise die Faktor-Xa-Hemmer.

Antikoagulanzien werden nicht nur zur Prophylaxe und Therapie der Tiefen Venen-Thrombosen eingesetzt, sondern auch bei anderen Erkrankungen, beispielsweise bei nicht valvulärem Vorhofflimmern zur Vorbeugung von Schlaganfällen.

Heparine

Heparine sind Hemmstoffe der Blutgerinnung (Antikoagulanzien). Sie kommen natürlicherweise im Körper als Bestandteile des Bindegewebes vor. Heparine werden überwiegend aus der Darmschleimhaut von Schweinen gewonnen, während neuere Präparate künstlich (synthetisch) hergestellt werden. Antikoagulanzien hemmen die Blutgerinnung und können so die Bildung von Blutgerinnseln weitgehend verhindern und den Abbau von vorhandenen unterstützen.

Da Heparine im Verdauungstrakt zerstört werden, müssen sie als Spritze oder über Infusionen verabreicht werden. Die Spritzen werden unter die Haut (subkutan = s. c.) oder in eine Vene injiziert. Bei den Heparinen unterscheidet man zwischen:

unfraktioniertem (Standard-)Heparin (UFH), dessen Moleküle relativ groß sind
niedermolekularem Heparin (NMH) mit kleineren Molekülen

Letztere sind eine Weiterentwicklung des unfraktionierten Heparins und weisen gegenüber diesem eine einfachere Anwendung und Dosierbarkeit sowie bessere Verträglichkeit auf. Heute werden überwiegend niedermolekulare Heparine als Antikoagulanzien verwendet.

Vitamin-K-Antagonisten

Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wirken als Gegenspieler des Vitamin K, das zur Bildung mehrerer Gerinnungsfaktoren in der Leber benötigt wird. Auf diese Weise wird die Gerinnungsfähigkeit des Blutes vermindert. Beispiele für Wirkstoffe sind Phenprocoumon oder Warfarin.

Diese Antikoagulanzien können oral, d. h. in Form von Tabletten eingenommen werden. Bei den VKA handelt es sich um wirksame Arzneimittel, die bereits in den 50er-Jahren des letzten Jahrhunderts zugelassen wurden. Nachteilig ist, dass die Wirkung mithilfe eines Gerinnungstests (Quick-Test) oder INR regelmäßig kontrolliert und die Dosierung ständig angepasst werden muss. Ferner kann die Wirkung des VKA durch viele andere Medikamente und durch Nahrungsmittel beeinflusst werden.

Faktor-Xa-Hemmer

Die Blutgerinnung ist ein komplexer Ablauf, der über ein mehrstufiges System (Gerinnungskaskade) gesteuert und kontrolliert wird. Verschiedene Enzyme – Eiweiße, die Reaktionen zwischen zwei Molekülen fördern oder hemmen können – übernehmen dabei zentrale Aufgaben zur Regulation.

Eines dieser Enzyme, die auch als Gerinnungsfaktoren bezeichnet werden, ist der Faktor X (Faktor zehn). Er übt an einem zentralen Punkt der sogenannten Gerinnungskaskade seine regulierende Funktion aus. Solange die Blutgerinnung nicht angeregt wird, beispielsweise durch eine Schürfwunde, liegt Faktor X in seiner inaktiven Form vor. Kommt es zu einer Verletzung oder wird wie beim Vorhofflimmern die Bildung eines Thrombus initiiert, wird das Enzym in seine aktive Form (Faktor Xa) umgewandelt und führt letztlich mit dazu, dass sich ein Gerinnsel bilden kann.

Sogenannte Faktor-Xa-Hemmer machen sich diese zentrale Funktion des Faktors zu Beginn der Gerinnungskaskade zunutze, indem sie an entscheidender Stelle an das Enzym binden und so dessen Wirkung blockieren. Dies führt dazu, dass das Blut keine Blutgerinnsel bilden kann, also „flüssig“ bleibt. Dieser Effekt ist bei einer Tiefen Venen-Thrombose und Lungenembolie erwünscht und trägt dazu bei, dass sich die Thromben im Bein bzw. in der Lunge auflösen.

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