Tipps vom Fachanwalt: Ist die Angst vor Regressen noch begründet?

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Jörg Hohmann, Fachanwalt für Medizinrecht
Kanzlei für Medizinrecht
Prof. Schlegel Hohmann & Partner

 

Lange Zeit schwebte die Regress-Angst wie ein Damoklesschwert über vielen Vertragsärzten. Die Zahl der Prüfungen ist heute jedoch stark rückläufig. Warum ist das so? Und was kann man tun, um sich noch besser abzusichern? Ein Fachanwalt für Medizinrecht klärt auf.1

 

Rabattierte Arzneimittel helfen, vor Regress zu schützen.

 

Die konsequente Nutzung der Verordnung rabattierter Präparate (soweit medizinisch vertretbar) ist ein wichtiger Beitrag zur wirtschaftlichen Verordnung und kann zum Schutz vor Regressen beitragen.

 

Rabattverträge

 

Grundsätzlich haben rabattierte Arzneimittel einen wirtschaftlichen Preis. Das Wirtschaftlichkeitsgebot kann auf verschiedene Weise erfüllt werden, insbesondere durch die Verordnung rabattierter Arzneimittel. Deshalb muss bei Einsatz rabattierter Arzneimittel nicht aus Gründen der Wirtschaftlichkeit auf ein anderes Präparat umgestellt werden, weil dieses im Rahmen der frühen Nutzenbewertung einen Zusatznutzen erhalten hat oder weil dieses im jeweiligen KV-Bereich als Leitsubstanz gilt. Es gibt keine „wirtschaftlichere Alternative“ zu einem Arzneimittel, das bereits über einen wirtschaftlichen Preis verfügt (es gibt kein „wirtschaftlicher als wirtschaftlich“). Der G-BA hat in seinem Beschluss vom 20.08.2020 zur Ergänzung der Arzneimittel-RL in § 40a Absatz 2 zum Einsatz von Biologika ausdrücklich betont, dass als „preisgünstig“ vorrangig solche Präparate gelten, für die ein Rabattvertrag mit der jeweiligen Krankenkasse besteht. Diese Wertung kann hier entsprechend angewandt werden.

 

Die in Rabattverträgen festgesetzten Rabatte werden aus betriebswirtschaftlichen Gründen geheim gehalten. Für die Prüfstelle ist die Kenntnis darüber aber eine unabdingbare Voraussetzung, um eine Prüfung einzuleiten – denn sie muss dafür das Ausgabenvolumen des Arztes bestimmen. Wenn das aber nicht möglich ist, weil die Nettozahlen nicht bekannt sind, dann macht das den Arzneimittelregress zum stumpfen Schwert. Die Prüfstellen haben daran massiv Kritik geübt. Der Gesetzgeber hat die Offenlegung der Rabattverträge gegenüber den Prüfstellen aber nicht geregelt.

 

Die Krankenkasse übernimmt mit Abschluss eines Rabattvertrages die Wirtschaftlichkeitsverantwortung, dem Arzt obliegt nur noch die Therapieverantwortung – er darf davon ausgehen, dass ein rabattiertes Produkt einen wirtschaftlichen Preis hat. Verordnet ein Arzt ein rabattiertes NOAK, so muss dieses aufgrund der gesetzlichen Wertung als vergleichbar wirtschaftlich wie eine Leitsubstanz behandelt werden.

 

Informationen zur wirtschaftlichen Verordnung von Xarelto® erhalten Sie unter der kostenfreien Servicenummer der Firma Bayer (0800 9273586). Hier werden Fragen zu konkreten Prüfungen beantwortet.

 

 

Ein Regress wird erst in eine Beratung umgewandelt

 

Der Gesetzgeber hat die Regionalvertragspartner dazu verpflichtet, den Grundsatz „Beratung vor Regress“ einzuführen und beizubehalten. Das bedeutet: Wenn Sie das erste Mal in eine Prüfung kommen, dann ist eine Beratung das Schlimmste was Ihnen droht, wenn Sie Überschreitungen nicht rechtfertigen können.

 

Ein Beispiel: Im Jahr 2021 erfolgt eine Prüfung rückwirkend (maximal 2 Jahre) für 2019. Kann die geprüfte Praxis die Überschreitung nicht begründen, wird ein Regress festgesetzt, welcher bei erstmaligem Überschreiten in eine Beratung umgewandelt wird. Erfolgt die Beratung dann erst 2022, erfasst die Beratung (um sich auswirken zu können) den Zeitraum 2019 bis 2022. Die nächste Prüfung kann erst wieder für das Jahr 2023 kommen und kann somit erst 2025 anstehen, so dass sich die Praxis ausreichend auf die Beurteilung der Prüfungsstelle einrichten kann. Die Beratung vor Regress sorgt also für einen längeren „prüffreien Zeitraum“. Würde die Beratung nicht akzeptiert, kann dagegen natürlich ein Widerspruch eingelegt werden.

 

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Dieser Grundsatz wurde noch dahingehend ausgeweitet, dass Jungärzte, die sich niederlassen, für die ersten beiden Jahre gar nicht geprüft werden. Eine weitere Erweiterung besteht darin, dass ein Regress oder eine Beratung, die über 5 Jahre zurückliegen, den Arzt wieder zum „unbeschriebenen Blatt“ macht. Nach 5 Jahren gilt also erneut „Beratung vor Regress“.

 

Was als wirtschaftlich gilt, richtet sich nach einer gesetzlichen Vorgabe und zudem nach den bundesweiten Rahmenvorgaben nach der Differenz (Saldo) zwischen den Kosten der verordneten und denen einer zuvor dafür festgelegten wirtschaftlichen Alternative (Referenzwert). In den KV-Bereichen wurden diese Rahmenvorgaben weder von den regionalen Vertragspartnern noch von den Prüfungsstellen umgesetzt, so dass aktuell eine Unwirtschaftlichkeit nicht rechtmäßig berechnet werden kann. Somit liegen derzeit Prüfhemmnisse vor. In der Zwischenzeit haben die Krankenkassen diese Rahmenvereinbarung zum 31.10.2021 gekündigt. Jedoch gilt diese Vereinbarung sozialrechtlich bis zum Ersatz durch eine neue Regelung fort. Diese neue Regelung dürfte aufgrund der gesetzlichen Vorgaben kaum anders lauten. Wichtig ist also, dass im Falle einer Prüfung stets eine wirtschaftliche Alternative festgelegt werden muss. Eine „wirtschaftlichere“ Alternative zu einer bereits wirtschaftlichen Verordnung kann es dabei nicht geben. Sie schützen sich also u. a. mit der Verordnung von Rabattarzneimitteln.

 

Nutzenbewertung

 

Auch ältere Präparate ohne Nutzenbewertung können wirtschaftlich eingesetzt werden. Mit der frühen Nutzenbewertung ist prinzipiell kein Verordnungsausschluss verbunden. Es ist stets die „medizinische Rationale“ ausschlaggebend, welche die Verordnung rechtfertigt. Informationen im Arztinformationssystem (AIS) schließen eine Verordnung dieser Präparate ebenso nicht aus. Verordnungsausschlüsse sind durch das AIS nicht zulässig. Das AIS dient nur als weitere Erkenntnisquelle (neben anderen Quellen wie Leitlinien) zur Verordnungsentscheidung. Eine darüber hinausgehende Verordnungssteuerung kommt dem AIS nicht zu.

 

Auch ohne Nutzenbewertung gilt: Ob eine Verordnung wirtschaftlich ist, ergibt sich aus den individuellen Behandlungsumständen. Es gibt keine Verpflichtung zur Billigmedizin. Das Minimalprinzip (immer das kostengünstigste) gilt nur bei absoluter therapeutischer Gleichwertigkeit verschiedener Alternativen. Finanzielle Aspekte sind bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung unbeachtlich (BGH vom 12.03.2003 – IV ZR 278/01). Im Einzelfall kann deshalb auch immer Anlass zur Verordnung eines teureren Präparates bestehen. Zuvor müssen auch nicht immer alle preiswerteren, aber medizinisch ungeeigneten Alternativen ausprobiert werden.

 

Ohne Dokumentation geht es nicht

 

Zur erfolgreichen Regressabwehr ist eine gute Dokumentation das A und O. Kurze Stichworte reichen hierfür in der Regel aus. Die Dokumentation sollte zeitnah erfolgen, damit die Verordnungsgründe nicht in Vergessenheit geraten. So können Sie die Begründungen auf Knopfdruck und ohne großen Zeitaufwand zusammenstellen. Da Sie im Prüffall die Entlastungspflicht trifft, kann ohne eine solche Dokumentation der entsprechende Wirtschaftlichkeitsnachweis nicht gelingen.

 

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>> Mehr zu KV-Informationen

 

PP-XAR-DE-2471-1

Referenzen und Erläuterungen:

  • Telefoninterview mit Jörg Hohmann im Auftrag der Bayer Vital GmbH Return to content
a Für mehr Extra Momente bei: - nv VHF: Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern haben ein erhöhtes Schlaganfall-Risiko. Nutzen Sie deshalb eine Schlaganfall-Prophylaxe, um Ihre Patienten mit Risikofaktoren zu schützen. - TVT/LE: Patienten mit Tiefer Venen Thrombose oder Lungenembolie (TVT/LE) haben ein hohes akutes und langfristiges Risiko. Schützen Sie Ihre Patienten über die gesamte Therapiedauer. - KHK/pAVK: Patienten mit koronarer Herzerkrankung/symptomatischer peripherer arterieller Verschlusserkrankung haben ein erhöhtes Risiko für ischämische Ereignisse. Nutzen Sie deshalb eine zusätzliche vaskuläre Protektion, um Ihre Patienten mit hohem ischämischem Risiko zu schützen.