23. Februar 2022

Verlängerte Antikoagulation auf Basis des Risikoprofils – Schutz vor VTE-Rezidiv mit der Erhaltungstherapie-Ampel

 

Leitlinien empfehlen für Patienten mit Zustand nach VTE (venöser Thromboembolie), die Entscheidung über die Dauer der Antikoagulation anhand anamnestischer und klinischer Kriterien zu treffen, die eine Abschätzung des individuellen Rezidivrisikos erlauben.

 

 

Einschätzung des individuellen VTE-Rezidivrisikos
 

Für Patienten mit einer Thrombose oder Lungenembolie besteht nach Absetzen der oralen Antikoagulation (OAK) im Lauf der nächsten 10 Jahre ein Rezidivrisiko für venöse Thromboembolien von etwa 40 Prozent.1 Dabei variiert das individuelle Risiko in Abhängigkeit vom Auslöser der Index-VTE und von den Komorbiditäten des Patienten.
Deshalb empfiehlt die aktuelle Lungenembolie-Leitlinie der ESC von 20192 eine Stratifizierung des Rezidivrisikos in 3 Gruppen:

 

  • hohes Rezidivrisiko (> 8 % pro Jahr), beispielsweise bei Patienten mit aktiver Tumorerkrankung, Zustand nach VTE ohne identifizierbaren Auslöser oder Vorliegen eines Antiphospholipid-Syndroms (im Fall eines Antiphospholipid-Syndroms werden NOAK nicht empfohlen)
  • mittleres Rezidivrisiko (3 – 8 % pro Jahr), beispielsweise bei Auslösung der Index-VTE durch kurzfristigen Krankenhausaufenthalt (< 3 Tage) wegen einer akuten Erkrankung oder eine kleinere Operation (< 30 min Dauer der Allgemeinan sthesie) oder einen Langstreckenflug, Vorliegen einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung oder Autoimmunerkrankung
  • niedriges Rezidivrisiko (< 3 % pro Jahr), beispielsweise bei Auslösung der Index-VTE durch eine längere Operation (> 30 min Dauer der Allgemeinan sthesie) oder ein Trauma mit Fraktur oder eine längere (> 3 Tage) Bettlägrigkeit im Krankenhaus

 

Glühbirne
Abb. 1: Stratifizierung des VTE-Rezidivrisikos gemäß Lungenembolie-Leitlinie der ESC 2019, modifiziert nach Konstantinides (2019).

 

 

Eine therapeutische Antikoagulation wird für alle Patienten mit Lungenembolie über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten empfohlen. Danach sollte je nach individuellem Risiko-Level vorgegangen werden: 2

  • hohes Risiko (> 8 % pro Jahr): verlängerte orale Antikoagulation in unbegrenzter Dauer
  • mittleres Risiko (3 – 8 % pro Jahr): verlängerte orale Antikoagulation in unbegrenzter Dauer erwägen
  • niedriges Risiko (< 3 % pro Jahr): Begrenzung der Antikoagulation auf 3 Monate

 

Verlängerte Erhaltungstherapie zum Schutz vor VTE-Rezidiven mit Rivaroxaban

 

Xarelto ist das einzige NOAK mit individueller Dosiswahl auf Basis des Risikoprofils.3 Die Dosiswahl in der verlängerten Erhaltungstherapie (10 mg bzw. 20 mg) ab dem 7. Monat erfolgt entsprechend des individuellen Risikoprofils des Patienten.

 

Datengrundlage hierfür ist die EINSTEIN CHOICE Studie, in der Patienten mit bestätigter symptomatischer TVT oder LE, die 6 – 12 Monate einer Antikoagulation beendet hatten, randomisiert entweder 1 x tgl. 10 mg Rivaroxaban (n = 1.126) oder 1 x tgl. 20 mg Rivaroxaban (n = 1.107) oder 1 x tgl. 100 mg ASS (n = 1.131) erhielten.4

 

Mit beiden Rivaroxaban-Dosierungen konnte eine im Vergleich zu ASS überlegene Rezidivreduktion erzielt werden (Rivaroxaban 10 mg vs. ASS 100 mg HR 0,26, 95% KI 0,14 – 0,47 bzw. Rivaroxaban 20 mg vs. ASS 100 mg HR 0,34, 95% KI 0,20 – 0,59).4

 

Die NNT (Number Needed-to-Treat) betrug 30 für Rivaroxaban in der 10 mg-Dosierung, für Rivaroxaban in der 20 mg-Dosierung betrug sie 33. Die relative Risikoreduktion betrug ca. 70 % (74 % für Rivaroxaban 10 mg vs. ASS 100 mg bzw. 66 % für Rivaroxaban 20 mg vs. ASS 100 mg).4

 

Zugleich war das Risiko für schwere Blutungen auf vergleichbarem Niveau (HR für Rivaroxaban 10 mg vs. ASS 100 mg 2,01, 95 % KI 0,50 – 8,04 bzw. HR für Rivaroxaban 20 mg vs. ASS 100 mg 2,01, 95 % KI 0,39 – 6,84). Insgesamt lag die Anzahl schwerer Blutungen bei < 1 % im Lauf eines Jahres.4

Glühbirne
Abb. 2: EINSTEIN-CHOICE-Studie: VTE-Rezidive und schwere Blutungen, modifiziert nach Weitz (2017).

 

Erhaltungstherapie-Ampel als Entscheidungshilfe zur Dauer der Antikoagulation mit Xarelto

 

Als praktische Hilfe zur Abschätzung des VTE-Rezidivrisikos und zur individuellen Dosiswahl für die verlängerte Erhaltungstherapie mit Rivaroxaban hat sich das Ampelprinzip bewährt. Es unterstützt die Wahl der richtigen Xarelto -Dosierung ab dem 7. Monat.

Ampelschema
Abb. 3: Ampeldarstellung der verlängerten Erhaltungstherapie mit Xarelto: individuelle Dosiswahl nach Risikoprofil

 

PP-XAR-DE-2568-1

 

© esanum, Erscheinungsjahr: 2021

Referenzen und Erläuterungen:

 

Abkürzungen
ARR: Absolute Risiko-Reduktion
ASS: Acetylsalicyls ure
HR: hazard ratio
ITT Population: Intention-to-treat Population
KI: Konfidenzintervall
LE: Lungenembolie
NNT: Number Needed-to-Treat
NOAK: Nicht-Vitamin-K-abh ngiges orales Antikoagulans
OAK: orale Antikoagulation
RRR: Relative Risiko-Reduktion
TVT: tiefe Venen-Thrombose
VKA: Vitamin-K-Antagonist
VTE: ven se Thromboembolie
* z.B. Protein-C-Mangel, Protein-S-Mangel, Antithrombin-Mangel Patienten mit einem Antiphospholipid-Syndrom Direkt wirkende orale Antikoagulanzien, einschließlich Rivaroxaban werden nicht für Patienten mit einer Thrombose in der Krankheitsgeschichte, bei denen ein Antiphospholipid-Syndrom diagnostiziert wurde, empfohlen. Insbesondere bei dreifach positiven Patienten (für Lupus-Antikoagulans, Anticardiolipin-Antikörpern und Anti-Beta-2-Glykoprotein I-Antikörper) könnte eine Behandlung mit direkt wirkenden oralen Antikoagulanzien im Vergleich mit einer Vitamin-K-Antagonisten-Therapie mit einer erhöhten Rate rezidivierender thrombotischer Ereignisse verbunden sein.
** Xarelto 20 mg bei hohem VTE-Rezidivrisiko:
- schwerwiegende Komorbiditäten
- rezidivierende TVT oder LE
Erwägung einer Dosisreduktion auf 15 mg, 1 x t glich 1 Tablette bei einer eingeschränkten Nierenfunktion mit einer KrCl von 15 – 49 ml/min, wenn das abgeschätzte Blutungsrisiko höher ist als das Rezidivrisiko. Bei KrCl 15 – 29 ml/min mit Vorsicht anwenden.
 
a Für mehr Extra Momente bei: - nv VHF: Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern haben ein erhöhtes Schlaganfall-Risiko. Nutzen Sie deshalb eine Schlaganfall-Prophylaxe, um Ihre Patienten mit Risikofaktoren zu schützen. - TVT/LE: Patienten mit Tiefer Venen Thrombose oder Lungenembolie (TVT/LE) haben ein hohes akutes und langfristiges Risiko. Schützen Sie Ihre Patienten über die gesamte Therapiedauer. - KHK/pAVK: Patienten mit koronarer Herzerkrankung/symptomatischer peripherer arterieller Verschlusserkrankung haben ein erhöhtes Risiko für ischämische Ereignisse. Nutzen Sie deshalb eine zusätzliche vaskuläre Protektion, um Ihre Patienten mit hohem ischämischem Risiko zu schützen.