Schutz für pAVK-Patienten von der akuten bis zur chronischen Phase

 

Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) benötigen eine effektive antithrombotische Behandlung. Mit der dualen Therapie aus Rivaroxaban (Xarelto®) in vaskulärer Dosierung plus Acetylsalicylsäure steht nun ein in einer großen randomisierten Studie geprüftes Therapieregime zur Verfügung, das pAVK-Patienten nach Revaskularisation der unteren Extremitäten von der akuten bis zur chronischen Phase effektiv schützt.1,2

 

 

pAVK-Patienten: schlechte Prognose nach Revaskularisation


Für pAVK-Patienten mit progredienter Erkrankung nach Revaskularisation waren bislang kaum schützende antithrombotische Strategien verfügbar. Unter den bisherigen medikamentösen Therapie-Optionen erleidet nahezu 1 von 5 Patienten innerhalb von 3 Jahren eine akute Extremitätenischämie, eine gefäßbedingte Major-Amputation, einen Myokardinfarkt, einen ischämischen Schlaganfall oder einen kardiovaskulären Tod.1

 

 

Reduktion akuter Extremitätenischämien unter Rivaroxaban plus ASS


Für den dualen Wirkansatz mit Rivaroxaban 2,5 mg 2 x tägl. plus Acetylsalicylsäure (ASS) wurde ein signifikant anhaltender Nutzen bei diesen Hochrisikopatienten nachgewiesen.

 

In der doppelblinden randomisierten Phase-III-Studie VOYAGER PAD mit insgesamt 6.564 Patienten mit akuter symptomatischer pAVK nach erfolgreicher Revaskularisation zeigte Rivaroxaban 2,5 mg 2 x tägl. plus ASS 100 mg 1 x täglich einen überlegenen Schutz vor schweren vaskulären Ereignissen im Vergleich zu ASS allein. Der primäre kombinierte Wirksamkeitsendpunkt der Studie setzte sich zusammen aus akuter Extremitätenischämie, Major-Amputation, Myokardinfarkt, ischämischem Schlaganfall und kardiovaskulärem Tod.1

 

Es kam zur Reduktion akuter Extremitätenischämien (Komponente des kombinierten primären Wirksamkeitsendpunkts) und ungeplanter Folge-Revaskularisationen (sekundärer Wirksamkeitsendpunkt) gegenüber der ASS-Monotherapie.1 Es wurde keine signifikante Zunahme von schweren TIMI-Blutungen vs. alleiniger Therapie mit ASS (primärer Sicherheitsendpunkt) berichtet.1

 

Unter der Kombination aus Rivaroxaban in vaskulärer Dosis plus ASS zeigte sich ein positives Nutzen-Risiko-Profil, das sich mit zunehmender Dauer der Therapie weiter verbesserte: Während das Blutungsrisiko stabil bleibt, nimmt das Risiko für Extremitätenischämien und schwere kardiovaskuläre Ereignisse unter der antithrombotischen Behandlung ab.1

 

Schutz für Patienten

Abbildung 1: Risiko-Nutzen-Profil von Rivaroxaban im Zeitverlauf 1 (Das Diagramm zeigt die Reduktion bzw. Erhöhung des absoluten Risikos im Sinne von verhinderten oder verursachten Ereignissen des primären Wirksamkeits- und Sicherheitsendpunkts je 1.000 Patienten)

 

 

VOYAGER-PAD-Daten zur Wirksamkeit & Sicherheit von Rivaroxaban in Zahlen

 

  • Rivaroxaban (2,5 mg 2x tägl.) plus ASS (100 mg 1x tägl.) reduzierte das kombinierte Risiko für Extremitätenischämien und schwere kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit symptomatischer pAVK nach erfolgter Revaskularisation signifikant um 15 % (relative Risikoreduktion [RRR]) im Vergleich zu ASS allein (primärer Wirksamkeitsendpunkt, Hazard Ratio [HR] 0,85; 95 % Konfidenzintervall [KI]: 0,76 – 0,96; p = 0,009).1
  • Rivaroxaban plus ASS senkte das Risiko für akute Extremitätenischämien (ALI) signifikant um 33 % gegenüber der ASS-Monotherapie (RRR, Einzelkomponente des primären Wirksamkeitsendpunkts).1
  • Rivaroxaban plus ASS verringerte die Notwendigkeit von weiteren ungeplanten Folge-Revaskularisationen vs. ASS allein (RRR 12 %; sekundärer Wirksamkeitsendpunkt).1
  • Schwere TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction)-Blutungen waren unter dem dualen Ansatz im Vergleich zur ASS-Monotherapie zwar numerisch, aber nicht signifikant erhöht (primärer Sicherheitsendpunkt, 2,7 % vs. 1,9 %; HR 1,43; 95 % KI 0,97–2,10; p = 0,0695).1

 

 

Studiendesign VOYAGER PAD

 

Die VOYAGER-PAD-Studie schloss 6.564 Patienten mit symptomatischer pAVK und teilweise bestehender Multimorbidität ein, bei denen eine periphere Revaskularisation in Form eines endovaskulären oder gefäßchirurgischen Eingriffs (oder eines Hybrideingriffs) im Mittel 5 Tage vor Randomisierung durchgeführt worden war.1


Nach der Revaskularisation wurden die Patienten doppelblind randomisiert (1:1) und erhielten entweder:

 

  • Rivaroxaban in der vaskulären Dosierung (2,5 mg 2 x täglich) in Kombination mit ASS (100 mg 1 x täglich),
  • oder ASS allein in der Dosierung von 100 mg 1 x täglich,

 

wobei die Hälfte der Patienten nach Ermessen des Arztes, z. B. abhängig von der Art des Eingriffs, zusätzlich Clopidogrel bekam.1 Es erfolgte keine Randomisierung auf Basis der Clopidogrelgabe und die Charakteristika der Patienten mit/ohne Clopidogrelgabe unterschieden sich maßgeblich. Die Studie war nicht darauf ausgelegt, die Ergebnisse der Gruppen mit und ohne zusätzliche Clopidogrelgabe zu vergleichen.1,3

 

Dosierungsschema Rivaroxaban zur Akutherapie und VTE-Rezidiv-Prophylaxe

Abbildung 2: Studiendesign von VOYAGER PAD.1

 

 

Der kombinierte Wirksamkeitsendpunkt umfasste akute Extremitätenischämien (ALI), schwere Amputationen aufgrund vaskulärer Ursachen, Myokard-Infarkte, ischämische Schlaganfälle oder kardiovaskuläre Todesfälle. Die Inzidenz der Ereignisse wurde nach 6 Monaten, 1 Jahr und 3 Jahren erfasst. Der primäre Sicherheitsendpunkt umfasste schwere Blutungen, definiert nach der Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI)-Klassifikation.1

 

 

Wirksamkeit & Sicherheit von Rivaroxaban unabhängig von Clopidogrel

 

Die Wirksamkeit und Sicherheit sowie der demonstrierte Schutz vor ALI unter Rivaroxaban plus ASS in der VOYAGER-PAD-Studie waren unabhängig davon, ob gleichzeitig Clopidogrel gegeben wurde oder nicht (HR für Rivaroxaban 0,85 (0,76–0,96), p = 0,009; Number Needed to Treat [NNT] über 3 Jahre = 39).1,3 Die zusätzliche Gabe von Clopidogrel war jedoch insgesamt mit einem höheren Risiko für Blutungen verbunden, insbesondere bei einer Clopidogrelgabe > 30 Tagen.1,3

 

 

Rivaroxaban schützt über Revaskularisation hinaus bis in die chronische Phase

 

Die Ergebnisse der VOYAGER-PAD-Studie ergänzen die Daten der COMPASS-Studie und zeigen, dass der zweifache Wirkansatz das Hochrisikokollektiv der pAVK-Patienten in der Akutphase nach Revaskularisation sowie über das gesamte Krankheitskontinuum der pAVK hinweg schützt.2,4,5

 

In der randomisierten Phase-III-Studie COMPASS reduzierte der duale Wirkansatz mit Rivaroxaban in vaskulärer Dosierung (2,5 mg 2x/d) plus ASS bei Patienten mit KHK und/oder pAVK (n > 27.000) kardiovaskuläre und schwere Extremitäten-Ereignisse (MACE: Major Acute Cardiovascular Events und MALE: Major Adverse Limb Events) signifikant verglichen mit der alleinigen ASS-Therapie.2,5

 

In der pAVK-Subgruppe senkte Rivaroxaban plus ASS signifikant das kombinierte Risiko für das Auftreten von Myokardinfarkt, Schlaganfall oder kardiovaskulärem Tod vs. der ASS-Monotherapie (primärer Wirksamkeitsendpunkt).2 Zudem konnte das Risiko für Extremitäten-Ereignisse in dieser Gruppe um 46 % gesenkt werden. Die Reduktion der Major-Amputationen war hierbei mit 70 % besonders ausgeprägt.2 Die Rate schwerer Blutungen nach ISTH (International Society on Thrombosis and Hemostasis; primärer Sicherheitsendpunkt) war unter dem dualen Ansatz im Vergleich zu ASS signifikant erhöht.2 Es wurde aber kein signifikanter Anstieg tödlicher, intrakranieller oder kritischer Organblutungen (sekundärer Sicherheitsendpunkt) beobachtet.2

 

 

Studiendesign von COMPASS

 

COMPASS ist eine multizentrische, doppelblinde, randomisierte Phase-III-Studie, die über 27.000 Patienten mit KHK und pAVK einschloss.2 Die Studie untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit der vaskulären Dosierung von Rivaroxaban (2,5 mg 2 x täglich) in Kombination mit ASS 100 mg 1 x täglich.4

 

Primärer Wirksamkeitsendpunkt war der kombinierte Endpunkt aus Myokardinfarkt, Schlaganfall oder kardiovaskulärem Tod. Primärer Sicherheitsendpunkt war die Rate schwerer Blutungen. Sekundäre Endpunkte waren unter anderem die Protektion vor kardiovaskulärer Mortalität und die Gesamtmortalität.4

 

COMPASS und VOYAGER PAD zeigen, dass Rivaroxaban in vaskulärer Dosierung plus ASS ein effektiver Therapieansatz für Patienten mit pAVK ist. Als einziges NOAK bietet Rivaroxaban in Form dieser dualen Therapie anhaltenden vaskulären Schutz von der Akutphase nach einer Revaskularisation bis ins chronische Stadium der pAVK hinein.1-5

 

 

PP-XAR-DE-2359-1

Referenzen und Erläuterungen:

  • Bonaca MP et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med. 2020 Mar 28. DOI: 10.1056/NEJMoa2000052 Return to content
  • Anand SS et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018; 391: 219-229; Subgruppenanalyse. Es wurden weitere 6 Major-Amputationen durchgeführt, die eine vaskuläre, aber nicht ischämische Ursache hatten: 2 in der Gruppe Xarelto in vaskulärer Dosierung in Kombination mit ASS und 4 in der Gruppe mit ASS allein. Return to content
  • Hiatt WR et al. Circulation 2020; DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050465 Return to content
  • Eikelboom JW et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017; 377: 1319-1330 Return to content
  • Connolly SJ et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018; 391: 205–218; Subgruppenanalyse Return to content
* Primärer Sicherheitsendpunkt
a Für mehr Extra Momente bei: - nv VHF: Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern haben ein erhöhtes Schlaganfall-Risiko. Nutzen Sie deshalb eine Schlaganfall-Prophylaxe, um Ihre Patienten mit Risikofaktoren zu schützen. - TVT/LE: Patienten mit Tiefer Venen Thrombose oder Lungenembolie (TVT/LE) haben ein hohes akutes und langfristiges Risiko. Schützen Sie Ihre Patienten über die gesamte Therapiedauer. - KHK/pAVK: Patienten mit koronarer Herzerkrankung/symptomatischer peripherer arterieller Verschlusserkrankung haben ein erhöhtes Risiko für ischämische Ereignisse. Nutzen Sie deshalb eine zusätzliche vaskuläre Protektion, um Ihre Patienten mit hohem ischämischem Risiko zu schützen.