01. März 2021

Neue ESC-VHF-Leitlinen – Wie die Empfehlungen in der Praxis umsetzen?

Komorbiditäten wie Diabetes erhöhen das kardiovaskuläre Risiko von nv VHF-Patienten. Die aktualisierten ESC-VHF-Leitlinien (Stand August 2020) empfehlen deshalb einen interdisziplinären Behandlungsansatz mit aktiver Patientenbeteiligung. Ein Praxisbeispiel.

 

Neu: ABC-Pfad zur ganzheitlichen Behandlung

 

Die VHF-Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) geben Ärzten als Behandlungskonzept ein 3-säuliges ABC-Schema (Atrial fibrillation, Better Care) an die Hand, dass eine ganzheitliche interdisziplinäre Betrachtung des Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (nv VHF) und seinen Begleiterkrankungen ermöglicht.1

In der Praxis bedeutet das: Die Schlaganfallprävention bei nv VHF-Patienten beginnt nicht mehr mit der Diagnosestellung und Verschreibung von Antikoagulanzien, sondern setzt bei der Modifizierung bekannter Risikofaktoren an.1 Ab sofort soll der Patient aktiv mit in den Behandlungsansatz einbezogen werden, über z. B. Life-Styleänderungen (Abb. 1).1

 

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Abbildung 1: Die ESC-VHF-Leitlinien empfehlen einen ganzheitlichen, interdisziplinären Behandlungsansatz mit aktiver Patientenbeteiligung. Modifiziert nach Quelle 1. CV/KV: kardiovaskulär (cardiovascular), ESC: European Society of Cardiology, NOAK: Nicht-Vitamin-K-Antagonist orales Antikoagulans, VKA: Vitamin-K-Antagonist, QoL: Lebensqualität (quality of life), TTR: Zeit im therapeutischen Bereich (time in therapeutic range). 1

 

Der ABC-Behandlungsansatz erklärt am Beispiel von Harald*

 

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Harald* ist 63 Jahre alt. Bei ihm wurden nv VHF, Diabetes, Hypertonie und Adipositas diagnostiziert. Die Spaziergänge mit seinem Hund sind ein großer Teil seines sozialen Lebens, den er auch in den kommenden Jahren nicht missen möchte.

 

Wie kann Harald effektiv vor einem Schlaganfall und kardiovaskulärem (KV) Tod geschützt werden? Gemäß des ABC-Pfades werden bei Harald, neben einer Antikoagulationstherapie, Bluthochdruckkontrolle, Diabetesprävention und Management des Cholesterinspiegels empfohlen.2 Zudem sollte er des Rauchens entwöhnt werden und übermäßigen Alkoholkonsum vermeiden.2

Bei Therapieentscheidung die Nierenfunktion berücksichtigen

 

Diabetes ist ein Risikofaktor bei VHF, der mit einer Verschlechterung der Nierenfunktion einhergehen kann und das Schlaganfall- und Mortalitätsrisiko weiter erhöht.3-7 Daher benötigt Harald eine antikoagulatorische Therapie, die ihn vor Schlaganfällen und KV Tod schützt und gleichzeitig die Nierenfunktion bestmöglich erhält.

 

Die ESC-Leitlinien empfehlen bei Patienten wie Harald bevorzugt nicht-Vitamin-K-antagonistische orale Antikoagulantien (NOAK) gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) (Ia-Empfehlung).1 Die Neufassung betont erstmals die klinische Bedeutung von Diabetes als Komorbidität bei Patienten mit nv VHF.1 Der behandelnde Arzt von Harald entschied sich aus diesen Gründen für Rivaroxaban:

 

Besserer Schutz vor KV Tod bei vulnerablen Patienten mit nv VHF & Diabetes als unter VKA

 

Um Patienten wie Harald zu schützen, sollten KV Tod und Schlaganfall berücksichtigt werden. Eine Subgruppenanalyse bei Diabetikern im Rahmen von ROCKET AF** zeigte für Rivaroxaban vs. Warfarin einen signifikant besseren Schutz vor kardiovaskulärem Tod bei diesen vulnerablen Patienten.8 40 % der Patienten in der Rocket AF Studie (n = 5695) litten an Diabetes.8

 

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Abbildung 2: Daten aus der Subgruppenanalyse von ROCKET AF. nv VHF = Nicht valvuläres Vorhofflimmern, HR = Hazard Ratio, KI = Konfidenzintervall

Besserer Erhalt der Nierenfunktion als unter VKA

 

Rivaroxaban war Warfarin in einer retrospektiven Datenbankanalyse der US-amerikanischen Mayo-Klinik bei 3 von 4 untersuchten Nierenfunktionsparametern gegenüber signifikant überlegen – als einziges von 3 NOAKs (Apixaban, Dabigatran und Rivaroxaban).9 Vorteile vs. Warfarin ergaben sich für Rivaroxaban in der Diabetes-Subgruppe hinsichtlich des Risikos für einen mehr als 30-prozentigen Abfall der geschätzten glomerulären Filtrationsrate, der Verdoppelung des Serum-Kreatinin-Levels und des Risikos eines akuten Nierenversagens.9 Für den Endpunkt Nierenversagen ergaben sich keine signifikanten Unterschiede vs. Warfarin.9

Weitere RWE-Analysen mit über 62.000 Patienten deuten auf einen möglichen Vorteil von Rivaroxaban vs. VKA hinsichtlich der Erhaltung der Nierenfunktion bei Patienten mit nv VHF hin.9-14

 

VKA begünstigen Nierenversagen durch renovaskuläre Kalzifizierung

 

Warfarin könnte Nierenversagen durch renovaskuläre Kalzifizierung begünstigen.15-17 Es hemmt die Vitamin-K-abhängige γ-Glutamylcarboxylase (GGCX), die neben Gerinnungsfaktoren auch das Matrix-Gla-Protein („Verkalkungshemmer“) reguliert. Daher könnte es unter Warfarin zur renovaskulären Gefäßverkalkung und zu progredienten Nephropathien kommen (Abb. 3).15-17 NOAK wie Xarelto greifen in diesen Prozess nicht ein. Sie hemmen den Faktor Xa bzw. Thrombin.15-17

 

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Abbildung 3: Möglicher Mechanismus der Media- und Intima-Kalzifizierung mit VKA. MGP = Matrix-Gla-Protein, cMGP = carboxyliertes-aktives Matrix-Gla-Protein, CKD = chronische Nierenerkrankung.15-17

 

PP-XAR-DE-2282-1

Referenzen und Erläuterungen:

  • Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2020: doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. Return to content
  • AHA, ASA. Your risk for stroke and how to be prepared. 2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ (Zugriff im Feb. 2020). Return to content
  • Afkarian M et al. Kidney Disease and Increased Mortality Risk in Type 2 Diabetes. J Am Soc Nephrol. 2013; 24(2): 302–308 Return to content
  • Oelsen et al. Stroke and Bleeding in Atrial Fibrillation with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2012; 367: 625–635 Return to content
  • Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Neurology 2007; 69: 546–554 Return to content
  • Hart R.G. et al. Stroke prevention in atrial fibrillation patients with chronic kidney disease. Can J Cardiol 2013; 29: S71–78 Return to content
  • ERA-EDTA Registry Annual Report 2013. Academic Medical Center, Department of Medical Informatics, Amsterdam, The Netherlands, 2015 Return to content
  • Bansilal et al. Efficacy and safety of rivaroxaban in patients with diabetes and nonvalvular atrial fibrillation: the Rivaroxaban Once-daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF Trial). Am Heart J 2015,170:675–682.e8. Return to content
  • Yao X et al. Renal Outcomes in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2017,70:2621–2632 Return to content
  • Bonnemeier H, DGK-Jahrestagung (Hotline „Late Breaking Clinical Trials I”, 26.04.2019), oral presentation V1126 Return to content
  • Bonnemeier et al. ESOC 2019, Mailand, 23.05.19, AS25-066; 4(1S):150–778 Return to content
  • Coleman CI et al. Rivaroxaban's Impact on Renal Decline in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: A US MarketScan Claims Database Analysis Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis.. Jan-Dec 2019;25:1076029619868535. https://doi.org/10.1177/1076029619868535 Return to content
  • Hernandez AV et al, European Heart Journal - Quality of Care and Clinical Outcomes 2019( 0) 1–7, doi:10.1093/ehjqcco/qcz047 Return to content
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  • Willems BAG et al. Mol Nutr Food Res 2014;58:1620–1635 Return to content
* fiktiver Patientenfall
** die Ergebnisse der Subgruppenanalyse sind hypothesengenerierend
*** Subanalyse im Rahmen von ROCKET AF, die Ergebnisse der Subgruppenanalyse sind hypothensengenerierend, 40 % der Patienten (5695 Patienten) in ROCKET AF litten an Diabetes.8
# Sekundärer Wirksamkeitsendpunkt. In der Gesamtanalyse von ROCKET AF im Vergleich zu Warfarin keine signifikanten Unterschiede.